Dentiste Aubenas 07200 Cabinet dentaire du Dr ASQUINAZI Marie Laure

Nom

Prénom

Né(e) le

Adresse

Tél portable

Tél fixe

Adresse mail

Caisse d’assurance

Mutuelle

Médecin traitant

Tél

Adresse

Par qui êtes-vous adressé au cabinet ?

Avez-vous consulté votre médecin dernièrement ?

Oui, pour quelle maladie ?

Non

Avez-vous actuellement des problèmes de santé ?

Oui, lesquels ?

Non

Traitements médicamenteux pris par le patient

Prenez-vous l’un des traitements suivants ?

Oui

Non

Autres ?

Allergies

Avez-vous déjà eu des réactions d’allergie ?

Oui

Non

Êtes-vous allergique à l’un des produits suivants ?

Anesthésique (chez le dentiste)

Aspirine

Latex

Antibiotique, lequel ?

Codéine

Métal non précieux

Anti-inflammatoire

Iode et produits dérivés

Autres ?

Tabagisme

Fumez-vous ?

Oui

Non

Historique dentaire

Quel est le motif de votre consultation

Date de votre dernière visite chez un dentiste

Actes effectués

Avez-vous reçu un examen radiologique de vos dents depuis moins de 3 ans ?

Oui

Non

Dents

Vos dents sont-elles sensibles ?

Oui

Non

Si oui ?

au chaud

au froid

au sucré

à l’acide

à la mastication

Les dents extraites chez vous, ont-elles été remplacées ?

Oui

Non

Comment vous sentez-vous avec vos prothèses actuelles ?

Oui

Non

Vos dents de sagesse ont-elles été extraites ?

Oui

Non

Gencives

Avez-vous déjà eu des abcès des gencives ? Une mauvaise haleine parfois, un mauvais goût ?

Oui

Non

Avez-vous remarqué que vos dents se sont écartées depuis quelques temps ?

Oui

Non

Avez-vous les dents mobiles ?

Oui

Non

Vos gencives saignent-elles après le brossage, voire spontanément ?

Oui

Non

Vos gencives saignent-elles après le brossage, voire spontanément ?

Oui

Non

Vos gencives sont-elles souvent douloureuses ou sensible ?

Oui

Non

Le tartre apparaît-il rapidement sur vos dents ?

Oui

Non

Machoires

Avez-vous de fréquents maux de tête, douleurs dans les oreilles, dans les tempes ou dans le cou ?

Oui

Non

Avez-vous des difficultés à ouvrir la bouche ?

Oui

Non

Entendez-vous des craquements lorsque vous ouvrez la bouche ?

Oui

Non

Serrez-vous ou grincez-vous des dents ?

Oui

Non

Hygiène dentaire

A quel moment vous brossez vous les dents

Matin

Midi

Soir

Utilisez-vous une brosse à dent

Dure

Moyenne

Souple

Utilisez-vous le fil de soie dentaire ou les brossettes inter dentaires ?

Oui

Non

Avez-vous reçu une information sur les études récentes concernant la plaque dentaire bactérienne ?

Oui

Non

Dentisterie esthetique

Dans un large sourire, vos dents sont-elles toutes de la même couleur ?

Oui

Non

Aimeriez-vous éclaircir vos dents ?

Oui

Non

Êtes-vous satisfait(e) de l’apparence de vos dents et de vos gencives ?

Oui

Non

Vous êtes-vous fait redresser les dents ?

Oui

Non

Si vous aviez la possibilité de changer votre sourire, qu’aimeriez-vous changer ?

Divers

Avez-vous eu au cours d’une intervention chirurgicale, d’une extraction ou d’un accident, un saignement anormalement prolongé

Oui

Non

Lors de vos précédentes visites chez le dentiste, avez-vous rencontré des difficultés particulières ?

Oui

Non

Si oui, lesquelles ?

Pratiquez-vous des sports extrêmes ? Si oui lesquels ?

Pratiquez-vous un sport en général ? Si oui lequel ?

Quelle est votre préoccupation principale concernant vos dents ?

Oui

Non

Idéalement, qu’aimeriez-vous modifier dans votre bouche ?

Êtes-vous effrayé à l’idée de porter une prothèse mobile ?

Oui

Non

Quels sont vos jours et heures de préférence pour vos rendez-vous ?

Autres remarques utiles ?

Si vous deviez donner une note à votre sourire laquelle lui attribueriez-vous ?

Les questions suivantes s'adressent aux femmes uniquement

Êtes-vous enceinte ?

Oui

Non

Combien de fois avez-vous été enceinte ?

Prenez-vous actuellement la pilule ?

Oui

Non

Portez-vous un stérilet ?

Oui

Non

Êtes-vous ménopausée ?

Oui

Non

Questionnaire médical confidentiel adultes