Questionnaire médical pour enfant

Questionnaire médical confidentiel enfants

Nom

Prénom

Né(e) le

Nom des parents (ou tuteur légal)

Adresse

Tél fixe

Tél portable

Adresse mail

Caisse d’assurance

Mutuelle

Médecin traitant

Tél

Adresse

Par qui êtes-vous adressé au cabinet ?

Avez-vous consulté votre médecin dernièrement ?

Oui, pour quelle maladie ?

Non

Avez-vous actuellement des problèmes de santé ?

Oui, lesquels ?

Non

Historique dentaire

Quel est le motif de votre consultation ?

Date de sa dernière visite chez un dentiste

Actes effectués

A t’il reçut un examen radiologique de vos dents depuis moins de 3 ans

Oui

Non

Votre enfant prend-il des médicaments ?

Oui

Non

Si oui, le(s)quel(s) ?

Votre enfant est-il allergique à la pénicilline, antibiotiques, ou autres médicaments ?

Votre enfant a-t-il d’autres allergies ?

Oui

Non

Si oui, Si oui lesquelles ?

Votre enfant a-t-il eu une maladie grave ?

Oui

Non

Quand ?

Quoi ?

Votre enfant a-t-il déjà été opéré ?

Oui

Non

Votre enfant a-t-il un souffle au cœur ?

Oui

Non

Une intervention chirurgicale est-elle envisagée ?

Oui

Non

Votre enfant a-t-il déjà eu des hémorragies ou des saignements répétés (du nez ou autres) ?

Votre enfant a-t-il été testé positif pour l’hépatite ?

Oui

Non

Votre enfant souffre-t-il de troubles nerveux ?

Dépression

Crises de nerfs

Vertiges

Problèmes d’apprentissage

Non

Votre enfant a-t-il des maux de tête ou des migraines ?

Oui

Non

Votre enfant a-t-il d’autres antécédents médicaux ?

Oui

Non

Si oui, le(s)quel(s) ?

Ses dents sont-elles sensibles ?

Non

Au chaud

Au froid

Au sucré

A l’acide

A la mastication

Votre enfant a-t-il eu un traitement d’orthodontie ?

Oui

Non

Ses dents de sagesse ont-elles été extraites ?

Oui

Non

A t’il déjà eu des abcès des gencives ? Une mauvaise haleine parfois, un mauvais goût ?

Oui

Non

Ses gencives saignent-elles après le brossage, voire spontanément ?

Oui

Non

Ses gencives sont-elles souvent douloureuses ou sensibles ?

Oui

Non

Le tartre apparaît-il rapidement sur ses dents ?

Oui

Non

Machoires

A-t-il de fréquents maux de tête, douleurs dans les oreilles, dans les tempes ou dans le cou ?

Oui

Non

A-t-il des difficultés à ouvrir la bouche ?

Oui

Non

Entendez-vous des craquements lorsqu’il ouvre la bouche ?

Oui

Non

Serre-t-il ou grince-t-il des dents ?

Oui

Non

Hygiène dentaire

A quel moment se brosse-t-il les dents ?

Matin

Midi

Soir

Utilise-t-il une brosse à dent

Dure

Moyenne

Souple

Quand votre enfant se lave-t-il les dents ?

Quoi qu’il ait mangé

Après chaque repas

Avant d’aller se coucher

Très irrégulièrement

Est-ce que votre enfant mange entre les repas ?

Oui

Non

Est-ce que votre enfant mange des sucreries comme des bonbons, des sodas ?

Oui

Non

Votre enfant reçoit-il du fluor ?

Oui

Non

Si oui, comment ?

Par l’eau du robinet

Par de l’eau en bouteille

Par des gouttes ou des pastilles de fluor

Par un dentifrice, un gel, ou un rinçage

Votre enfant a-t-il eu ou a toujours l’une des habitudes suivantes

Succion du pouce/ tétine

Se ronger les ongles

Mâcher un crayon, un stylo…

Se mordre la langue, la lèvre ou la joue

Croquer des glaçons

Autres

Lui a-t-on déjà enlevé une dent (de lait ou définitive) ?

Oui

Non

A-t-il déjà eu un appareil ?

Oui

Non

Votre enfant s’est-il déjà cassé une ou plusieurs dents ?

Oui

Non

Si oui, comment ?

A-t-il déjà eu des problèmes dus à un traitement dentaire dans le passé ?

Oui

Non

Un autre enfant de la famille a-t-il déjà eu un traitement d’orthodontie ?

Oui

Non

Votre enfant a-t-il déjà eu des séances d’orthophonie ?

Oui

Non

Votre enfant a-t-il déjà reçu une anesthésie locale ?

Oui

Non

Votre enfant a-t-il déjà eu un sealant (vernis de protection des dents) ?

Oui

Non

Est-ce que votre enfant pense que quelque chose ne va pas avec ses dents ?

Oui

Non

Divers

Lors de ses précédentes visites chez le dentiste, avez-vous rencontré des difficultés particulières ?

Oui

Non

Si oui, lesquels ?

Quels sont vos jours et heures de préférence pour vos rendez-vous ?

Autres remarques utiles

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1 rue Georges Couderc
07200 Aubenas

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mlasqui@outlook.fr

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